Проблемы качества и доступности медицинской помощи в России.

Граждане не удовлетворены работой отечественной системы здравоохранения: стабильно более половины (2008 г. – 53%, 2014 г. – 59%, 2019 г. – 58%) уверены, что уровень развития медицины в России ниже, чем в передовых странах мира. Растет число тех, кто дает пессимистичный прогноз развития отечественного здравоохранения в десятилетней перспективе (2008 г. – 18%, 2014 г. – 24%, 2019 г. – 30%)¹.

Недовольство россиян подтверждается результатами глобального исследования², проведенного весной 2020 г. Наиболее высокие оценки получило здравоохранение Кореи (86%), Индии (79%), Англии (73%) и Германии (71%). Для России этот показатель составил 13%, половина респондентов воспринимают отечественное здравоохранение в целом отрицательно. Самые острые проблемы – высокие цены на лекарства (66%) и кадровый дефицит в госмедучреждениях: нехватка специалистов (59%), долгое ожидание помощи (39%), очереди и плохая организация приема пациентов (33%)³.

Одна из ключевых проблем первичного звена российского здравоохранения – дефицит кадров – неразрывно связан с вопросами медицинского образования; они постоянно находятся в центре внимания научного сообщества [Малов, 2017; Шейман, Сажина, 2018; Козуля, Лахно, 2019; и др.]. По результатам опроса российских работодателей⁴, профессия врача – в числе десяти наиболее дефицитных. Среди самых востребованных и медицинские сестры⁵. В то же время «доктор» традиционно входит в число наиболее желанных и престижных специальностей. Согласно результатам опроса российских соискателей⁶, это самая популярная профессия «детской мечты». По данным ВЦИОМ⁷, врач возглавляет народный рейтинг престижных профессий (26%): это наиболее предпочтительная квалификация для детей россиян. В зависимости от возраста от 25 до 31% россиян оценивают медицинскую специальность как одну из наиболее престижных и популярных для получения в вузе⁸. Поступать на медицинский факультет в 2020 г. планировали 12% выпускников российских школ⁹. Вместе с тем увеличение набора абитуриентов в медицинские вузы не способствует преодолению дефицита кадров: далеко не все выпускники пополняют штат государственных учреждений здравоохранения и работают по специальности.

Качество медицинских услуг по-прежнему остается острым вопросом. В первую очередь, это связано с уровнем квалификации работников здравоохранения и дополнительной профессиональной подготовкой. 77% медицинских кадров не удовлетворены подготовкой молодых врачей [Развитие…, 2019: 156]. Специалисты высшего и среднего звена¹⁰ считают, что профессионализм медиков зависит от опыта работы по специальности, качества профессионального образования и дополнительного образования.

Дополнительная профессиональная подготовка медицинских и фармацевтических специалистов осуществляется в рамках федеральных законов и приказов Минздрава¹¹, предусматривающих переход от традиционной системы последипломной подготовки врачей (повышение квалификации 1 раз / 5 лет) – к новым образовательным практикам (непрерывное медицинское образование и профессиональное развитие с последующей реаккредитацией при прохождении пятилетнего цикла с 2016 до 2021 г.). При этом объем образовательной активности медика внутри цикла должен достигать индивидуального плана (не менее 250 ЗЕТ)¹² и распределяться равномерно (ежегодно рекомендуется набирать по 50 ЗЕТ).

В целом медики неплохо проинформированы о программе непрерывного медицинского образования (НМО)¹³: половина уже работали с соответствующим порталом, 43% только слышали о нем. Интересно, что доля уверенных в значимости НМО для профессионального развития сопоставима с числом считающих его необходимым для аккредитации (49 и 40% соответственно). Наиболее существенные недостатки непрерывного образования – необходимость оплачивать курсы из собственного кармана (55%), низкая эффективность бесплатных программ, согласованных руководством (33%), большие временные затраты (38%), ограниченность образовательных мероприятий по отдельным специальностям (30%) и нежелание начальства содействовать в прохождении программ в рабочее время (28,5%).

По результатам опроса врачей городских поликлиник Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ), вне зависимости от профессионального стажа наиболее востребованной формой дополнительного обучения остается посещение специализированных деловых мероприятий (табл.). При этом среди специалистов с опытом менее 5 лет популярностью пользуется посещение конференций/конгрессов/форумов (20,7%), старшие коллеги предпочитают курсы повышения квалификации (со стажем 6-20 лет – 24%; более 21 года – 24,9%).

Таблица. Дополнительная профессиональная подготовка врачей за последние пять лет (%)¹⁴

Медики знают об НМО, но не заинтересованы менять привычные механизмы повышения квалификации ввиду недостаточной мотивации и недоверия к действиям регулятора отрасли [Богачевская и др., 2017].

Изменение системы допуска медиков к профессиональной деятельности, окончательный переход от сертификации к регулярной аккредитации к 1 января 2021 г. и скепсис самих белых халатов в отношении НМО вызывают обеспокоенность. Нехватка медицинских кадров в сложных эпидемиологических условиях усугубляется потенциальным отказом медперсонала пенсионного и предпенсионного возраста включаться в новые образовательные практики по окончанию действия актуальных сертификатов.

В числе ключевых факторов, в наибольшей степени детерминирующих удовлетворенность граждан системой здравоохранения, – самооценка актуального состояния здоровья и опыт использования услуг здравоохранения за последние 5 лет [Кислицына, 2020]. По результатам опросов общественного мнения¹⁵, за первые пять месяцев 2020 г. диспансеризацию в России прошли менее 1/5 граждан, в течение последних трех лет – менее половины, никогда не проходили диспансеризацию 21% жителей нашей страны. При этом «хорошим» или «очень хорошим» текущее состояние своего здоровья считают 39% респондентов, удовлетворительную оценку дают чуть более половины. В том, что их здоровье за последние 5 лет ухудшилось, убеждены 48% россиян, не изменилось – 47%¹⁶. Обращались за медицинской помощью в государственные и муниципальные медицинские учреждения по полису ОМС в течение последних 5 лет 87% опрошенных¹⁷.

На удовлетворенность населения качеством медицинской помощи в значительной степени влияет коммерциализация медицины, распространенность потребления и востребованность платных медуслуг. В последние годы в России наблюдается существенная активизация частного сектора здравоохранения, особенно в крупных городах. Только в столице в 2019 г. доля частных медучреждений среди всех организаций здравоохранения Москвы составила 72%¹⁸. За период 2017–2019 гг. количество приемов «кассовой» медицины выросло в России на 4,8%, основные факторы – результаты оптимизации госучреждений (увеличение востребованности узких специалистов в частном сегменте), развитие внутреннего медицинского туризма, легализация телемедицины.

Граждане встревожены ростом доли платных медуслуг в государственном сегменте (29%)¹⁹. Более трети считают, что получение качественных медицинских услуг возможно только за деньги²⁰. Выросла численность тех, кто, заболев, обращается в платное медучреждение: 2006–2015 гг. – 6-8%, 2017 г. – 11%, 2019 г. – 15%²¹.

Технологическая трансформация здравоохранения.

Вопросы, связанные с развитием информационных технологий в медицине, в последние годы приковывают внимание российских исследователей [Павленко, Петрова, 2016; Кубрик, 2017; Москвин, 2018; Шадеркин, 2019; Морозов и др., 2020].

Еще недавно телемедицина в нашей стране казалась чем-то диковинным и чуждым, а дистанционное оказание врачебной помощи было, фактически, вне закона, несмотря на то, что возможность получения врачебной консультации с применением телемедицинских технологий не противоречила базовому Федеральному закону № 323-ФЗ²². Так называемый «Закон о телемедицине»²³ вступил в силу 1.01.2018 г., порядок ее организации и оказания утвержден Приказом Минздрава РФ № 965н²⁴. В конце 2018 г. национальный проект «Здравоохранение»²⁵ для информатизации государственного сегмента медицины предусмотрел реализацию федерального проекта «Единый цифровой контур»²⁶ в 2019–2024 гг. Все это вывело дистанционное оказание медицинской помощи из тени в правовое поле.

По результатам опроса²⁷ руководителей медицинских учреждений и врачей из разных регионов России, медики хорошо информированы о телемедицине. Три четверти врачей считают, что суть цифровизации здравоохранения в том, чтобы пациент мог получать онлайн-/дистанционные консультации²⁸. Однако использует телемедицинские технологии в своей работе только четверть медиков²⁹.

В то же время более 80% коммерческих медучреждений интегрированы в медицинскую информационную систему и ведут электронную медкарту³⁰. Положительно оценили опыт телеконсультаций 69% опрошенных, о планах развивать телемедицинское направление заявили 67%. При этом в большинстве государственных и ведомственных медучреждений до сих пор не отказались от бумажной медицинской карты. По состоянию на март 2020 г.³¹, медики практически не использовали формат удаленных консультаций: 15% провели не более 10 дистанционных приемов за последний месяц, 81% – ни одного (без учета телефонных звонков).

Население все так же мало знает о телемедицине. Осенью 2017 г. 67% россиян признавались, что закон об этом направлении³² им неизвестен, сегодня о возможности получить консультацию врача в дистанционном формате информировано более половины³³, однако пользовались ей лишь 8% из них. Россияне настороженно относятся к дистанционной медицине: по состоянию на июнь 2019 г.³⁴, 54% никогда не обращались к таким услугам и не планируют. Почти половина тех, кто не собирается прибегать к услугам онлайн-диагностики, предпочитает общаться с врачом очно, а 40% полагают, что эффективная консультация невозможна через Интернет. Даже к мобильным приложениям для отслеживания базовых показателей здоровья (артериальное давление, масса тела и т.д.) часто или постоянно прибегает лишь пятая часть населения³⁵.

Опыт применения телемедицинских технологий в Москве.

В 2019 г. был разработан проект «Московский стандарт +», который включает в себя повсеместную цифровизацию (доработка системы ЕМИАС³⁶ и подключение стационаров к общей электронной системе) и техническое переоснащение медучреждений (замена устаревшей медтехники).

По данным опросов, 63% москвичей использовали государственные информационные системы столичного здравоохранения (ЕМИАС, mos.ru, «Активный гражданин» и др.), даже когда услуга предоставления результатов анализов через электронную почту только начала функционировать, а цифровые медицинские карты пока не получили широкого распространения³⁷. Более 90% столичных медиков используют электронные информационные системы здравоохранения, в подавляющем большинстве случаев – ЕМИАС³⁸.

С марта 2020 г. в Москве в тестовом режиме заработала специализированная служба телемедицинской помощи для пациентов с коронавирусной инфекцией, проходящих лечение на дому. Для дистанционной консультации через видео-прием гражданин регистрируется на специальной телемедицинской платформе ДЗМ³⁹ (если невозможно подключиться к видеосвязи, консультация проводится по телефону). Все сведения по онлайн-приему вносятся в электронную медкарту⁴⁰ больного, которая доступна для него и специалистов городских поликлиник Москвы. Также в ней зафиксированы протоколы осмотров с 2017 г., результаты лабораторных и радиологических (с 2019 г.), инструментальных (с 2020 г.) исследований и др. Количество возможных обращений в службу телемедицинской помощи не ограничено, центр работает круглосуточно. По состоянию на 20 мая 2020 г.⁴¹, специалисты телемедицинского центра провели более 170 тыс. консультаций пациентов с коронавирусом, под наблюдением находилось более 70 тыс. человек. В среднем, за смену на одного сотрудника центра приходилось порядка 50-60 обращений.

Заключение.

Пандемия коронавируса и режим социальной изоляции стали катализаторами развития телемедицины в нашей стране. Многие государственные и даже частные медучреждения были вынужденно перепрофилированы и до сих пор остаются недоступными для получения плановой медицинской помощи. В такой ситуации и с учетом «допандемийных» проблем доступности медпомощи и ее качества развитие телемедицинских сервисов и приобщение населения к их использованию – одно из наиболее адекватных решений. Пациенты могут своевременно получать медицинские рекомендации дистанционно, не дожидаясь стабилизации эпидемиологической обстановки и свободного талона, не сталкиваясь с географическими барьерами.

В марте-апреле 2020 г.⁴² телемедицинские сервисы фиксировали значительное увеличение онлайн-приемов по отношению к предыдущему месяцу (в некоторых случаях – в 2 раза). В первые три недели апреля продолжительность дистанционных консультаций выросла более чем в 6 раз по сравнению с аналогичным периодом в марте. Существенная доля (21%) коммерческих клиник выразила желание оказывать телемедицинские услуги, связанные с консультированием по вопросам коронавирусной инфекции, 71% – вести дистанционный прием⁴³.

Очевидно, что внедрение и развитие телемедицинских технологий имеет ряд позитивных социально-экономических эффектов, а сама телемедицина – значительный потенциал для модернизации социальной сферы в нашей стране. Однако сегодня ее ресурс вырабатывается не в полной мере из-за законодательных пробелов: медработники не вправе ставить диагноз, назначать терапию и оформлять больничные листы в рамках онлайн-консультаций⁴⁴.

Однако при регулировании столь чувствительной отрасли необходима крайняя осторожность, ведь непродуманные и наспех принятые решения могут дополнительно и существенным образом снизить качество оказываемой в стране медицинской помощи. Вопрос о правомерности постановки первичного диагноза без очного приема остается открытым.

Приложение.

1. Представления о современной медицине // ФОМ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
2. Международная аналитика Romir/GlobalNR: граждане оценили общее состояние национальных систем здравоохранения // РОМИР. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
3. Состояние здравоохранения и самые острые проблемы этой сферы // ФОМ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
4. Работодатели определили требования к кандидатам: топ-5 востребованных компетенций на российском рынке труда // ВЦИОМ. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
5. Результаты исследования по актуализации перечня профессий рабочих и специалистов среднего звена, востребованных на рынке труда // Министерство труда и социальной защиты РФ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
6. Топ-20 профессий из детской и взрослой мечты // HeadHunter. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
7. Врач – самая важная профессия! // ВЦИОМ. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
8. Колесникова К. Названы самые престижные специальности в вузах // Российская газета. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
9. Названы самые популярные среди российских абитуриентов факультеты // АНО «ТВ-Новости». 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
10. Что влияет на уровень профессионализма медиков? // ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
11. Нормативно-правовая база // Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020); Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (дата обращения: 17.06.2020); Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 декабря 2017 г. № 1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» (дата обращения: 17.06.2020); Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 ноября 2017 г. № 926 «Об утверждении Концепции развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации на период до 2021 года» (дата обращения: 17.06.2020); Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2020 г. № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста» (дата обращения: 17.06.2020).
12. Зачетная единица трудоемкости (кредит). Применяется для определения трудоемкости в системе НМО. 1 ЗЕТ = 1 академический час.
13. Результаты опроса «Оценка медицинскими работниками внедрения системы непрерывного медицинского образования» // ОНФ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
14. «Развитие кадрового потенциала столичного здравоохранения»: дополнительная профподготовка врачей // ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
15. Здоровье – высшая ценность // ВЦИОМ. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
16. Международная аналитика Romir/GlobalNR: граждане сравнили свое состояние здоровья сегодня и 5 лет назад // РОМИР. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
17. Качество медицинских услуг: запрос на жесткий контроль // ВЦИОМ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
18. Анализ рынка медицинских услуг в Москве в 2015-2019 гг., прогноз на 2020-2024 гг. // BusinesStat. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
19. Состояние здравоохранения и самые острые проблемы этой сферы // ФОМ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
20. Платные медуслуги // ФОМ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
21. Тяжкий труд, бедность и старость: три причины болезней в России // ВЦИОМ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
22. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (дата обращения: 17.06.2020).
23. Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» (дата обращения: 17.06.2020).
24. Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (дата обращения: 17.06.2020).
25. Национальный проект «Здравоохранение» // Правительство РФ. 2018. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
26. Федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» // Министерство здравоохранения РФ. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
27. Опрос медицинского сообщества о цифровой медицине и автоматизации клиник // ONDOC. 2017. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
28. Индекс здоровья будущего 2019 Россия // Philips. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
29. Практическое применение медицинскими работниками цифровизации здравоохранения // ООО «Медицинские Информационные Решения». 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
30. Опрос топ-менеджеров частных клиник о телемедицине и автоматизации // ONDOC. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
31. Технологический прогресс вашей больницы // ООО «Медицинские Информационные Решения». 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
32. Россияне с крепким здоровьем заинтересованы в телемедицине // НАФИ. 2017. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
33. Телемедицина в России: сегодня и завтра // ВЦИОМ. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
34. Телемедицина в России: перспективы и уровень доверия // ИОМ «Анкетолог». 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
35. Индекс здоровья будущего 2019 Россия // Philips. 2019. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
36. ЕМИАС – государственная Единая медицинская информационно-аналитическая система г. Москвы, направленная на повышение качества и доступности медицинской помощи, эффективности управления системой здравоохранения с использованием информационно-телекоммуникационных технологий.
37. Цифровые информационные системы здравоохранения. Мнение москвичей // ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
38. Цифровые информационные системы здравоохранения: мнение врачей // ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
39. Телемедицинский центр ДЗМ. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
40. Моя электронная медицинская карта. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
41. Официальное сообщение от 20 мая 2020 г. // Департамент здравоохранения города Москвы. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
42. Просто спросить: коронавирус подстегнул спрос на онлайн-докторов в России // АО «Агентство экономической информации «ПРАЙМ». 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
43. Веденеева Н. Вирусные сервисы. Эпидемия вызвала взрывной рост рынка телемедицины // ComNews. 2020. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).
44. Россияне с крепким здоровьем заинтересованы в телемедицине // НАФИ. 2017. URL: >>>> (дата обращения: 17.06.2020).