<strong>Введение</strong><strong>. </strong>Для многих государств новый коронавирус (SARS-COV-2) высветил целый ряд конституционно-правовых вопросов, актуальных и за рамками пандемии (ограничение прав, распределение властных полномочий по горизонтали и по вертикали, чрезвычайные режимы и т.д.), но потребовавших дополнительного внимания именно в связи с распространением заболевания. Регуляторные модели использования вакцин – это один из таких вопросов, оказавшихся на повестке дня, причем в нынешней ситуации речь идет о вакцинах, разработанных в ускоренном порядке. С одной стороны, естественнонаучные достижения, позволяющие смягчить удар от пришедших в человеческую популяцию патогенов, представляют собой несомненное благо. С другой - требуют проработки процедуры применения этих достижений, в том числе в экстренных ситуациях.

Цель настоящей статьи заключается в оценке возможных преимуществ и рисков такого подхода к решению проблемы распространения пандемии COVID-19, как принудительная вакцинация. Анализируя реакцию различных государств на эпидемию коронавируса, мы видим политические решения по проблеме существенно медицинской. В обычной ситуации в основе урегулирования такой проблемы могли бы находиться не столько волевые усилия, сколько экспертные оценки различных сценариев. В условиях столкновения со сложной болезнью, про которую еще нет полной информации, а также дефицита времени соотношение этих оснований для принятия решений меняется. Тем не менее, последние не должны становиться полностью произвольными. Оценка вводимых мер требует понимания, какие именно естественно-научные данные способны понизить градус спекулятивного накала вокруг решений о вакцинации, и какие последствия для правового регулирования может иметь нехватка таких данных.

Соответственно, в статье представлен междисциплинарный подход к проблемам вакцинации. Он отражен в структуре статьи. В <em>первом разделе</em> кратко суммированы сведения о работе иммунной системы, реагирующей на вирусную нагрузку, в т.ч. в результате вакцинации, и показано, нехватка ответов на какие вопросы об эффективности и безопасности вакцин затрудняет принятие правовых решений. <em>Второй раздел</em> посвящен анализу правовых проблем установления обязанности проходить вакцинацию от коронавируса, в том числе проблеме разграничения моделей добровольной и принудительной вакцинации, имеющейся в мире практике выбора между этими моделями, а также ситуации, складывающейся в этой сфере в России. На этой основе проведен анализ и сделаны выводы о том, какие требования должны быть соблюдены, чтобы переход к принудительной вакцинации осуществлялся с учетом конституционных критериев допустимости ограничения прав человека.

<ol> <li><strong> </strong><strong>Историческая встреча социальных и естественных наук</strong></li></ol>

Распространение в человеческой популяции коронавируса серьезно повлияло на степень вовлеченности людей в обсуждение этой проблемы и тех экстраординарных мер, которые были приняты правительствами разных стран для противодействия ей. Когда ситуация так или иначе затрагивает практически каждого человека, каждый нуждается в том, чтобы понимать ее. Количество заболевших, сценарии протекания болезни COVID-19 (от бессимптомных до летальных исходов), иммунный ответ, цитокиновый шторм, процент поражения легких, неочевидные схемы лечения вирусной пневмонии, разнообразные затяжные последствия болезни в некоторых случаях, и наконец, изменчивость вируса, которая «перезапускает» все вышеперечисленные вопросы на всё новые круги, – эта часть обескураживающей реальности лежит в биологической и медицинской плоскостях; социальный ответ заключается в организационных мерах, направленных на предотвращение коллапса системы здравоохранения и сдерживание распространения вируса, в попытках активизировать социальную солидарность для защиты наиболее уязвимых перед вирусом групп людей. Очевидно, что <em>адекватность социального ответа и оформляющих его правовых средств</em> может быть оценена только с учетом естественнонаучной составляющей той проблемы, которая, собственно, и требует реакции.

Следует сразу подчеркнуть, что многие из принимаемых правительствами самых разных государств мер были (и продолжают быть, и вероятно, еще долго будут) связаны с ограничениями прав индивидов. Оценка правомерности таких ограничений традиционно проводится с использованием принципа соразмерности, составные критерии (тесты) которого отчетливым образом вовлекают оценку фактической стороны дела. Поскольку в случае с коронавирусом фактическая сторона дела состоит в распространении заболевания, опасного для здоровья и жизни человека, в настоящей статье будут приведены некоторые данные естественных наук, которые должны показать, с чем именно приходится иметь дело как политическим ветвям власти, принимающим решения о противодействии пандемии, так и судебным органам, оценивающим правомерность этих решений.

<ol> <li><em>Что представляет собой противник? </em></li></ol>

Первая же проблема COVID-19 оказалась связана с неопределённостью вирулентности коронавируса. Произойдет ли заражение, каковы будут симптомы и исход болезни – первая точка, в которой начали разветвляться сценарии, что не могло не затруднять принятие управленческих решений.

Коронавирус (SARS-COV-2) – РНК-содержащий вирус, получивший способность проникать в организм человека. Инфекционный процесс стартует, как правило, со слизистых оболочек верхних дыхательных путей, после репликации вируса возможно поражение также и нижних дыхательных путей, в т.ч. альвеолярных клеток, что определяет развитие пневмонии, причем, как показал опыт, самого разного течения и исхода. Проблема, однако, заключается еще и в том, что белковые рецепторы человека, с которыми могут связаться «шипы» этого вируса, представлены на оболочках клеток органов не только дыхательной, но и центральной нервной системы, пищевода, сердца и др.¹

При таких вводных данных, затрудняющих <em>прогноз болезни</em>, определение противодействующих вирусу <em>мер</em>, их насущности, характера и степени интенсивности, <em>также затруднено</em>. По сути, здесь требуется построение обоснованных моделей, описывающих способы и скорость распространения вируса в популяции, тяжесть протекания болезни у различных групп пациентов, ресурсы, необходимые для борьбы с тяжелыми ее формами и т.д. По мере уточнения этих данных (что и происходит до сих пор по коронавирусу), естественно, может меняться и реакция. Принципиальный момент, однако, состоит в наличии <em>рациональной и объясняемой связи</em> между имеющимися в конкретный момент данными, существующими прогнозами и принимаемыми на их основе мерами, в том числе теми из этих мер, которые сопряжены с ограничениями прав личности. То, что воспринимается как истерика в ситуации «обычного насморка», может стать адекватной реакцией на болезнь, продуцирующую полиорганную недостаточность и летальный исход с вероятностью, заметно отличающейся от нулевой².

<ol> <li><em> Линия обороны</em></li></ol>

Еще одна проблема COVID-19 проистекает из нетипично широкого разброса иммунных реакций разных людей на эту болезнь. Белки оболочки вируса являются его оружием, взламывающим здоровые клетки, но они же служат антигенами, активирующими иммунный ответ зараженного организма. Выбор средств помощи иммунной защите людей требует понимания механизмов ее функционирования.

Иммунитет (от лат. <em>i</em><em>mmunitas</em> – освобождение) – способность организма распознавать и удалять чужеродные молекулы и их фрагменты (антигены). Один из важных аспектов состоит в том, что <em>активность иммунной защиты определяется </em><em>настраиваемостью</em><em> иммунной системы, способной «учиться» распознавать и ликвидировать новые антигены и «запоминать» встречу с ними, обеспечивая более быстрый ответ при повторном контакте</em>. Другой связан с ключевым умением иммунной системы различать вредное и безопасное, точнее, с тем обстоятельством, что это умение в некоторых случаях может давать сбой (чему яркими, хотя и не единственными примерами могут служить серьезные аллергические, аутоиммунные или иммунодефицитные заболевания). Наряду с общей сложностью системы, эволюционировавшей на протяжении миллионов лет и включающей в себя целый ряд органов и множество клеток, ферментов и реакций, это обстоятельство затрудняет понимание ее работы и управление ею.

Базовая парадигма иммунологии состоит в различении иммунитета клеточного (клетки иммунной системы – фагоциты, натуральные киллеры и др., способные опознавать и ликвидировать «чужих») и гуморального (ферменты, растворимые в биологических жидкостях и способные воздействовать на «противника», это в т.ч. <em>антитела</em>).

Кроме того, различают иммунитет врожденный и адаптивный. Врожденный иммунитет закодирован генами живого организма и обеспечивает быстроту реакции – уничтожение противника или собственных зараженных клеток организма в течение минут или часов. Однако он рассчитан на распознавание только определенных классов патогенов. Вариативность врожденных рецепторов невелика и не может обеспечивать быструю защиту при всех неприятных встречах, особенно для организмов, живущих достаточно долго для того, чтобы успеть столкнуться с самыми разными антигенами³. <em>Адаптивный иммунитет, способный к обучению</em><em> в результате встречи с конкретными антигенами</em><em>, компенсирует это обстоятельство</em>. Образующиеся в костном мозге Т- и В-лимфоциты имеют вариабельные участки, позволяющие создавать <em>многие миллионы вариантов рецепторов, способных распознать всех возможных «противников»</em>.

Т-лимфоциты выполняют различные задачи - распознают чужеродные пептиды, в т.ч. фрагменты вируса, и разрушают их, участвуют в подавлении иммунного ответа, регулируя тем самым его силу, инициируют процесс воспаления, а также стимулируют выработку антител В-лимфоцитами⁴. Функции В-лимфоцитов проще, но имеют большое значение для гуморального иммунного ответа. Они распознают определенный антиген и секретируют соответствующие этому антигену антитела (иммуноглобулины различных типов). Важно, что антитела высокоспецифичны к конкретным антигенам, т.е. подходят к ним по принципу «ключ-замок». <em>Роль антител в борьбе с инфекциями определяется тем, что они способны связывать антигены, не позволяя им проникать в клетки организма, и маркировать их для фагоцитов</em><strong>. </strong>

Среди В-клеток различают эффекторы и клетки памяти. Эффекторы, собственно, выделяют в кровь, лимфу и тканевую жидкость большое количество антител, что и обеспечивает специфический (под конкретный антиген) иммунный ответ. Однако этот ответ развивается в течение дней или даже недель. Это означает, что ответ организма при первом столкновении с антигеном, реакцию на который обеспечивает адаптивный иммунитет, может занять время, достаточно продолжительное для того, чтобы инфекция могла распространиться в организме и вызвать тяжелые для него последствия. Все же, если в итоге этот (первичный) иммунный ответ не позволил развиться летальному сценарию, клетки памяти, сохраняющиеся в организме годами (то есть гораздо дольше антител, уровень которых падает достаточно быстро после победы над инфекцией), при следующих встречах с тем же патогеном обеспечивают уже гораздо более быстрый (сравнимый по скорости с врожденным), и при этом по-прежнему высокоспецифичный (что является основным преимуществом адаптивного) вторичный иммунный ответ.

Однако применительно к коронавирусу COVID-19 многие из сделанных утверждений по-прежнему требуют уточнения. Ключевой вопрос связан именно с <em>устойчивостью приобретенного иммунитета</em>. Сохраняются ли после COVID-19 клетки памяти, способные запускать быструю реакцию на вирус в будущем? Как долго они могут обеспечивать защиту? Мутирует ли вирус достаточно заметно для того, чтобы быть в категории не тех, против которых иммунная система человека может единожды создать пожизненную защиту, а тех, защита против которых будет требовать постоянного обновления? И является ли человек с уже сформированной защитой звеном, разрывающим цепочку передачи вируса? Или он по-прежнему переносит вирус, в количестве, достаточном для заражения окружающих? Если ответы на эти вопросы являются в лучшем случае фрагментарными, а в худшем – противоречащими друг другу⁵, неудивительно, что выработка стратегии действий окажется затруднена, и не исключено, что будет происходить с ориентиром на наиболее жесткие сценарии.

Кроме того, последние месяцы актуализировали вопросы о подверженности заболеванию детей. В информационном пространстве можно встретить объяснения, почему в среднем дети чаще имели бессимптомное или легкое протекание болезни (большее количество «наивных» Т-лимфоцитов, готовых быстрее атаковать антигены; меньшее количество рецепторов, к которым присоединяется вирус и т.д.), однако наряду с этим появляются и данные об участившихся случаях тяжелого течения болезни у этой группы пациентов⁶, что, в свою очередь, также требует объяснения и, соответственно, корректирования стратегии защиты.

<ol> <li><em> Вакцинация</em></li></ol>

Идея вакцинации опирается на достижения иммунологии и состоит в том, чтобы «познакомить» организм с антигеном в неопасной его форме, так чтобы описанный выше иммунный ответ был выработан, но без заболевания, или по крайней мере без тяжелого его протекания. Традиционно различаются живые вакцины, содержащие ослабленный патоген, и инактивированные вакцины - содержащие цельный убитый патоген, или отдельные его субъединицы (белки, полисахариды), или даже генетические структуры, определяющие код для синтеза отдельных белков патогена⁷.

Вакцины второй разновидности вошли в оборот в рамках борьбы с эпидемией COVID-19. Препарат Кови-Вак, изготовленный в России, является убитой цельновирионной вакциной. В другой российской вакцине Эпи-Вак-Корона использованы синтезированные пептиды (небольшие части белка) коронавируса. Еще один из типов вакцин (российская Гам-Ковид-Вак, известная также как Спутник-V; разработанная Оксфордским университетом и компанией AstraZeneca; созданная компанией Jonsohn and Jonsohn) основан на векторном принципе: в безопасный вектор, репликативно-дефектный аденовирус, встроены гены spike-белка коронавируса, попадающие благодаря вектору в клетки организма человека и способные запустить синтез этого белка в клетках и тем самым активировать иммунный ответ организма. Созданы также вакцины (компаниями Moderna и Pfeizer), содержащие матричную рибонуклеиновую кислоту (мРНК) спайкового белка, доставляемую в клетки не вектором, а специальной липидной оболочкой.

Основное преимущество названных вакцин связывается с тем, что при их применении в организме вакцинируемого человека не может происходить восстановление вирулентности вируса как такового⁸. Однако это не снимает всех вопросов к таким вакцинам, касающихся способов производства и «очистки» необходимого вирусного материала⁹, причем в случае векторной вакцины – эти вопросы относится и к векторному вирусу. Проблема здесь заключается в том, что подробности производства вакцин обычно не разъясняются людям широкой аудитории достаточно детально для того, чтобы они могли на разумных началах соотнести риски от заболевания и от вакцинации, причем как для себя лично, так и для общества в целом.

Кроме того, в описаниях к некоторым вакцинам встречаются и указания на более редкие побочные эффекты, которые выходят за рамки ожидаемых воспалительных или аллергических реакций, например, на риски аутоиммунных реакций¹⁰. Подобные указания не могут не вызывать потребности в уточнении конкретных механизмов запуска таких негативных реакций, факторов, определяющих попадание пациента в группу риска и т.д., либо же в проведении исследований, которые достоверно опровергали бы связь между вакцинацией и негативными последствиями. Имеющиеся исследования, не ставя под сомнение глобальную пользу вакцинации, все же обращают внимание на необходимость получения данных о <em>безопасности производства и использования конкретных вакцин</em>. Если некоторые вакцины могут вызывать отрицательные последствия, то на чем именно основывается утверждение про другие вакцины, что они таких последствий не вызывают? До тех пор пока на эти вопросы дается только общий ответ, сводящийся к тому, что <em>в целом</em> потенциальные риски от вакцинации гораздо меньше тех, которые сопряжены с самим заболеванием, достаточно надежных оснований для принятия решений о вакцинации <em>конкретного индивида</em> не будет.

Сохраняются и вопросы, касающиеся эффективности и длительности иммунной защиты от коронавируса COVID-19, полученной с помощью инактивированных вакцин. Есть данные о том, что инактивированные цельноклеточные вакцины индуцируют гуморальный иммунитет, но формирование ими клеточного иммунитета в ряде случаев оказывается под вопросом, что и обусловливает бустерную вакцинацию. Новые технологии создания «сборных» вакцин требуют прояснения этого аспекта (эффективна ли вакцина с точки зрения продуцирования Т- и В-лимфоцитов), поскольку от него напрямую зависит решение вопроса о необходимости и периодичности ревакцинации¹¹.

Кроме того, эффективность новых типов вакцин и с точки зрения обеспечения гуморального иммунитета и защиты даже на относительно коротких временных периодах нуждается в подтверждении регулярно обновляемыми данными. Стало уже общим местом утверждение о том, что ни одна вакцина не защищает на 100% от заболевания коронавирусом COVID-19, и что вакцинация призвана снизить риски тяжелого течения болезни и летального исхода; но отыскать корректные сведения о том, какому проценту вакцинированных, но все-таки заболевших пациентов все же не удается избежать этих рисков, остается амбициозной задачей.

<ol> <li> <em>Промежуточные итоги </em></li></ol>

Из всего сказанного следует, что для принятия решений относительно осмысленности вакцинации в целом и принудительной в особенности имеет значение целый ряд параметров, которые важно понять про конкретное заболевание и получаемый разными способами иммунный ответ на него. Сюда входит понимание вероятности самого заболевания и его тяжелых последствий для организма. Отдельный вопрос связан с тем, насколько устойчив иммунитет, формируемый в результате заболевания, и что именно должна дать вакцинация для уже переболевших пациентов – причем этот вопрос требует ответа не только сам по себе, но и с учетом появляющихся данных относительно мутаций вируса. Необходимы и более детальные сведения об эффективности вакцин и особенно их побочных действиях. Некоторые предложения о достаточно частой ревакцинации (раз в полгода), озвучиваемые в условиях эпидемии коронавируса COVID-19¹², связаны уже не просто с желанием защитить конкретного человека, но со стремлением остановить распространение заболевания в принципе (в т.ч. не дать вирусу мутировать до вариантов, способных обойти защиту адаптивного иммунитета уже переболевших или вакцинированных людей). Но при такой постановке вопроса должно быть уточнено, возможно ли поддержание в организме некоторого уровня защитных антител, которые (в отличие от клеток памяти) позволяли бы не просто обеспечивать быстрый вторичный ответ при заболевании, но блокировать вирус сразу же при попадании его в организм; и какой процент людей должен быть вакцинирован для эффективного прерывания передачи вирулентного вируса; и не требуются ли для этого новые варианты вакцины.

Приведенный перечень вопросов не является исчерпывающим, но все-таки показывает, обсуждение каких данных должно быть введено в дискурсивное пространство одновременно с принятием правовых решений относительно вакцинации для формирования в сообществе готовности к адекватному ответу на возникающие угрозы.

Менее очевидно, но не менее существенно то, что <em>отсутствие этих данных</em>, отсутствие внятной информации, способной дать ответ на какие-то из приведенных вопросов, <em>тоже является данностью, которая должна быть принята во внимание</em> при оценке принимаемых решений. Это значит, в частности, что применительно к рискам и пользе вакцинации речь идет не только о реальных, но и о потенциальных рисках и пользе, и это следует учитывать при выстраивании баланса ценностей в юридической плоскости, в рамках решения вопроса о допустимости перехода грани между добровольной и принудительной вакцинацией.

<em>(Окончание в следующем номере)</em>